Chirurgie ruky
Úrazy ruky
Vyšetření ruky
Při vážnějším poranění ruky, například po úrazu řezem, drcením nebo dokonce amputaci prstu, je důležité, co nejdříve navštívit lékaře. Lékař ruku důkladně vyšetří - zkontroluje, jak moc jsou poraněny kůže, šlachy, cévy nebo nervy. Sleduje se i pohyblivost prstů, citlivost a prokrvení. Ve většině případů je nutné ještě provést rentgenové vyšetření nebo jiná zobrazovací vyšetření, aby byla vyloučena případná poranění kostí.
Úrazová amputace a správné uchování amputátu
Pokud dojde k amputaci prstu nebo jeho části, je velmi důležité správně zacházet s odděleným kusem (tzv. amputátem). Amputovanou část by měl pacient nebo zachránce co nejdříve jemně opláchnout čistou vodou nebo fyziologickým roztokem (např. ze sterilní infuze), zabalit do sterilního (eventuálně čistého) a vlhkého obvazu nebo jiné látky (látkový kapesník) a vložit do sáčku, který následně pečlivě neprodyšně uzavřít. Tento sáček s amputovanou částí pak pacient či zachránce umístí do dalšího sáčku s vodou a ledem v poměru 2:1. Tímto způsobem se docílí správného chlazení amputátu na teplotu okolo +4 °C a zároveň se zamezí přímému kontaktu ledu s amputátem, což by vedlo k jeho nevratnému poškození.
Je vhodné takto uchovat a přinést k ošetření jakoukoli amputovanou část, jelikož i když se nevyužije celý amputát, stále je v určitých případech možné využít alespoň jeho části nebo kožní kryt.
Takto uchovaný amputát má mnohem vyšší šanci na úspěšné přihojení po přišití - tedy takzvanou replantaci. U prstů je ideální, pokud se tento výkon stihne do 24 hodin od úrazu. Vyšší amputace například v dlani nebo v předloktí vyžadují ještě časnější replantaci, jinak dochází k nenávratnému poškození svalů.
Samotný pahýl, kde amputace proběhla, by měl být překryt čistým tlakovým obvazem, ruka by měla být znehybněna a pokud možno zvednuta nad úroveň srdce. V co nejkratším čase by měl být pacient transportován na specializované pracoviště, kde jsou schopni replantaci provést – tedy do jednoho z replantačních center, kde je technické i personální vybavení potřebné k provedení akutní mikrochirurgické replantace. V současnosti jsou v České republice dvě replantační centra s nepřetržitým provozem, a to Klinika plastické chirurgie FN Královské Vinohrady v Praze a Klinika plastické a estetické chirurgie FN u sv. Anny v Brně (ulice Berkova 34).
Poranění šlach ruky
Poranění šlach na ruce patří mezi časté úrazy, které mohou výrazně omezit hybnost prstů i celé ruky. Šlachy jsou jako tenká lanka, která spojují svaly s kostmi – díky nim můžeme prsty ohýbat a natahovat. Pokud dojde k jejich přerušení (například při řezné ráně), prst už většinou nejde pořádně ohnout nebo natáhnout.
Léčba poraněné šlachy je většinou chirurgická a provádí se v lokální nebo celkové anestezii (dle stavu pacienta a také potřeb operatéra) – šlacha se musí znovu sešít. Je ale velmi důležité, aby se to provedlo včas a dostatečně pevně. U většiny prstů je potřeba šlachu sešít do 5 týdnů od úrazu, u palce dokonce do 3 týdnů. Pokud se sešití neprovede včas, konec šlachy oteče, zjizví se, zkrátí se a už nelze opravit pouhým sešitím konců. V takovém případě je nutné provést již složitější operace, mnohdy několikaetapové. To znamená, že při první operaci se většinou vytvoří dobré podmínky pro zhojení kanálu, kde bude budoucí nová rekonstruovaná šlacha dobře klouzat. Následně se vyčká na zhojení přibližně 4-6 měsíců. Poté se teprve přistoupí k druhé etapě rekonstrukce, kdy se s využitím jiné šlachy na těle pacienta (odebrané z ruky, nebo i dolní končetiny) vytvoří šlacha nová.
Po operaci bývá ruka několik týdnů zafixovaná dlahou, aby se šlacha dobře zahojila. Někdy se zahájení jemného cvičení povolí už brzy po operaci, jindy se musí vyčkat. Všechno záleží na místě úrazu a typu šití. Je velmi důležité důsledné dodržování doporučení lékaře – přílišné zatížení může šlachu znovu přetrhnout, ale naopak dlouhá fixace nehybné končetiny na dlaze může vést k zajizvení opravené šlachy a ztuhnutí prstu.
Vždy je nutné pacientovi zdůraznit, že výsledný pohyb nebývá u opravené šlachy tak dokonalý jako před úrazem. A během celého procesu opravy šlachy a následné rehabilitace se snažíme co nejvíce přiblížit stavu před úrazem, avšak většinou jej plně nedosáhneme.
Dupuytrenova kontraktura
Co je to Dupuytrenova kontraktura a jak vzniká
Dupuytrenova kontraktura je onemocnění ruky, při kterém se v dlani a prstech vytvářejí tuhé pruhy v podkoží. Tyto pruhy vznikají z přeměněné vazivové tkáně a časem se zkracují, což způsobí, že jeden nebo více prstů se začne ohýbat směrem do dlaně a není možné jejich plné natažení. Dupuytrenova kontraktura nejčastěji postihuje malíček a prsteník. Nemoc není zhoubná a nešíří se do těla, ale může zhoršit funkci ruky.
Proč nemoc vzniká (etiologie)
Přesnou příčinu neznáme, ale víme, že se často vyskytuje v rodinách – to znamená, že může být dědičná (genetická predispozice). Častěji postihuje muže a vážnější průběh mívá zvláště, pokud se objeví před padesátým rokem života. Častěji se vyskytuje u pacientů s cukrovkou, epilepsií nebo u těch, kteří kouří nebo pravidelně pijí alkohol. Někdy se může objevit po úrazu ruky. Také je častější u lidí severoevropského původu, například u potomků Keltů a Vikingů.
Jak se nemoc pozná (diagnostika)
Nemoc začíná malou, tvrdou bouličkou v oblasti dlaně – tzv. uzlem. Ta může být trochu citlivá na dotek. Časem se z ní vytvoří pruh, který táhne prst do ohnutí. Lékař pozná diagnózu hlavně podle vzhledu ruky a jednoduchého testu – tzv. table top test. Při něm se pacient pokusí položit celou ruku naplocho na stůl, pokud to nejde kvůli ohnutým prstům, je test pozitivní a je indikována chirurgická léčba. Rentgen ani jiná speciální vyšetření většinou nejsou zapotřebí.
Jak probíhá operace (chirurgická léčba)
Když už jsou prsty ohnuté a překážejí v běžných činnostech (například oblékání nebo strkání ruky do kapsy), může lékař doporučit operaci. Cílem operace není nemoc zcela vyléčit, ale zlepšit pohyb postižených prstů.
Operace se provádí v lokální anestezii, u které se nabízí několik možností. Zaprvé, je možné oblast operace umrtvit lokálním anestetikem přímo, kdy je zapotřebí z několika několika míst tenkou jehlou aplikovat anestetikum přímo do dlaně nebo prstu. Zadruhé, zejména u rozsáhlejších nálezů, je možné využít svodné anestezie, kdy se umrtví nejdůležitější senzitivní nervy v oblasti zápěstí pouze ze dvou až tří vpichů.
Těsně před operací je ještě nafouknuta na zápěstí manžeta, která odkrví dlaň a umožní lepší přehled v operačním poli, jelikož rány nekrvácí.
Při operaci se odstraní zkrácené vazivové pruhy pod kůží. U dlouho ohnutých prstů může dojít ke zkrácení kůže. Proto při jejich opětovném natažení může určitá část kůže chybět a někdy si tento nedostatek vyžádá dokonce transplantaci kůže, kterou lze většinou odebrat z palcové či malíkové hrany nebo ze zápěstí. Řezy v dlani a na prstech se provádí ve smyslu zig-zag (Brunerovy řezy), aby se zamezilo jejich tahu při hojení, což by mohlo opět ohýbat prsty do dlaně.
Rizika a komplikace chirurgické léčby
Chirurgická léčba Dupuytrenovy kontraktury však nese i určitá rizika. Především se snažíme prsty u lehčích nálezů, kdy se ještě prsty neohýbají do dlaně (table top test negativní), nejdříve protahovat, cvičit a oddalovat tak vlastní definitivní chirurgické řešení. Každé poranění či chirurgický zásah na jednom prstu totiž může urychlit nebo vyvolat jizvení a ohýbání v okolí na ostatních zdravých prstech. Proto u lehčích případů volíme spíše rehabilitační cvičení a protahování a pravidelné sledování (ojedinělý pruh či bulka v dlani neohýbající prsty atd.). Avšak platí, že pokud se začnou prsty ohýbat, mělo by být co nejdříve znovu zváženo chirurgické řešení, aby nenastalo trvalé ohnutí a zatuhnutí kloubu, zkrácení a nedostatek kůže nebo jiné komplikace z prodlení.
Mezi další rizika operace patří poranění nervů v oblasti dlaně a prstů, které zajišťují citlivost. To se nestává příliš často, ale v některých případech může být nerv a céva, která jej doprovází, v blízkém kontaktu s pruhem a může tak dojít k jejich poranění. Citlivost se někdy podaří plně obnovit, jindy může být trvale zhoršena.
V nejtěžších případech (zanedbaný nález s velkým ohnutím prstů, opakovaně operovaný prst atd.) by mohly nastat i potíže s prokrvením, které by mohly vést k částečné ztrátě prstu. To jsou však zcela výjimečné a extrémní případy.
Nejdůležitější je tedy neodkládat návštěvu lékaře a v případě ohýbání prstů či náhlého zhoršení včas podstoupit chirurgickou léčbu.
Pooperační péče
Po zákroku je důležité několik dní ruku vyvyšovat nad úroveň srdce, což pomůže v boji proti otoku. Od druhého dne je zahájeno cvičení prstů a zápěstí, aby se zabránilo jejich zatuhnutí. Za dva týdny od operace jsou vyjmuty stehy. Minimálně 3 týdny pacient ruku šetří. Návrat k plné funkci může trvat týdny až měsíce. Někdy se nemoc může vrátit, a to hlavně u mladších pacientů nebo těch, kteří mají nemoc na obou rukách nebo s výskytem v rodině.
Syndrom karpálního tunelu
Co je to syndrom karpálního tunelu a jak vzniká
Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastější úžinový syndrom horní končetiny. Jedná se o chronické poškození jednoho z nervů ruky (nervus medianus), který je v oblasti zápěstí utlačován v karpálním kanále.
Proč nemoc vzniká (etiologie)
K tomuto útlaku dochází nejčastěji idiopaticky (bez zjevné příčiny), ale přispět mohou i pracovní zátěž (opakované pohyby ruky, práce s vibračními nástroji), anatomické odchylky (vrozeně úzký karpální kanál), otoky (např. v těhotenství), nebo metabolické a endokrinní choroby (dna, cukrovka, obezita atd.). Významnou roli hraje i věk – karpální oblouk tvořený kostmi zápěstí se s věkem snižuje, což přispívá ke vzniku tohoto syndromu.
Jak se nemoc pozná (diagnostika)
Typickými příznaky jsou noční bolesti, brnění prstů (palec, ukazovák, prostředník a část prsteníku), ranní ztuhlost a oslabení úchopu ruky. Pokročilé stádium může vést k atrofii svalstva thenaru (palcová strana dlaně je oploštělá). Diagnóza se opírá o klinický obraz (problémy které pacient popisuje), elektromyografické vyšetření (EMG) a případně ultrazvukové vyšetření (USG). Z provokačních testů se využívá Phalenův test, Tinelův test a Durcanův test.
Platí, že před každou operací karpálního tunelu by mělo být vždy provedeno EMG vyšetření.
Jak probíhá operace (chirurgická léčba)
Cílem operace je uvolnění nervu protětím karpálního vazu zápěstí. Provádí se otevřenou nebo endoskopickou metodou. Operace probíhá často v lokální anestezii, někdy i s využitím turniketu (bezkrevní operace) pro lepší přehled.
Endoskopická metoda má výhodu kratší rekonvalescence (menší pooperační bolesti a rychlejší zotavení po výkonu), ale není hrazena zdravotní pojišťovnou (pacient si výkon musí zaplatit).
U závažných a opakujících se případů je nutné provést takzvanou revizní operaci karpálního tunelu ze širokého řezu od dlaně k zápěstí, kdy je někdy nutné využít i laloky ze šlachových pochev k ochraně nervu před srůsty.
Rizika a komplikace chirurgické léčby
Mezi rizika patří nekompletní přerušení vazu - což může mít za následek pokračování potíží bez výrazného zlepšení. Mezi další komplikace patří poranění nervu nebo jeho větví, vznik srůstů nebo špatně se hojící hypertrofická jizva. Také může dojít ke zhoršení artrózy v oblasti zápěstí (bolestivost a omezená pohyblivost zápěstí). U predisponovaných pacientů může být spuštěna Dupuytrenova kontraktura. Normální je přechodné oslabení úchopu ruky, někdy až 6 týdnů po operaci.
Pooperační péče
Po zákroku je důležité ruku vyvyšovat proti otoku a začít časné cvičení prstů. Úlevová dlaha může zvýšit komfort pacienta, ale neurychlí hojení. Po odstranění stehů (cca po 14 dnech od operace), se pokračuje v rehabilitaci.
Standardní doba pracovní neschopnosti je u klasické otevřené operace jeden měsíc. Do této doby by se pacient měl vyvarovat silových úchopů a pravidelně cvičit dle rehabilitačních doporučení. U endoskopické operace karpálního tunelu je pracovní neschopnost zkrácena na polovinu (tedy 2 týdny).