Rekonstrukce prsů
Benigní a maligní nádory prsů
Nádory prsů se dělí na benigní (nezhoubné) a maligní (zhoubné).
Mezi nejčastější benigní nádory patří například fibroadenomy nebo cysty, které obvykle nepředstavují život ohrožující stav, a které je často možné pouze pravidelně sledovat.
Maligní nádory, tedy rakovina prsu, jsou závažnější a vyžadují komplexní léčbu, která může zahrnovat především chirurgickou terapii, radioterapii, hormonální léčbu a chemoterapii. Diagnostika a léčba maligních nádorů prsu je vždy v rukou specializovaného týmu lékařů.
Pravidelné vyšetřování prsů
Samovyšetřování prsů je důležitou součástí prevence nádorů prsu a měla by ho pravidelně provádět každá žena od dospělosti.
Ideální doba pro samovyšetření je 5. až 10. den po začátku menstruace, kdy jsou prsy nejméně citlivé a změny nejlépe rozpoznatelné. Ženy po menopauze by si měly zvolit jeden konkrétní den v měsíci a vyšetření provádět vždy ve stejný den. Pravidelné samovyšetření pomáhá ženám dobře poznat strukturu svých prsů a včas odhalit případné změny. Samovyšetření prsu by mělo být prováděno systematicky, stále stejně a zahrnout celou žlázu. Pokud žena při samovyšetření zaznamená jakoukoliv změnu, měla by neprodleně vyhledat lékařskou pomoc (gynekolog, mamolog nebo praktický lékař).
Kromě samovyšetření je důležité chodit na pravidelné preventivní prohlídky ke gynekologovi, který provádí i klinické vyšetření prsů.
Od 45 let mají ženy nárok na bezplatné mamografické vyšetření každé dva roky. Ženy s genetickou predispozicí by měly pravidelně docházet na specializovaná pracoviště.
V případě jakýchkoliv pochybností, nebo změn v prsou, je vždy nutné vyhledat odbornou lékařskou pomoc.
Chirurgická terapie karcinomu prsu
Při léčbě karcinomu prsu se provádí několik typů chirurgických výkonů, které se liší rozsahem chirurgického zákroku. Mezi základní, prs šetřící operace, patří takzvaná segmentektomie a kvadrantektomie, kdy je odstraněna pouze část prsu (určitý segment nebo kvadrant) s nádorem a okolní zdravou tkání.
Mezi radikální výkony, tzv. mastektomie (odstranění celé prsní žlázy) patří modifikovaná radikální mastektomie, prostá mastektomie a subkutánní mastektomie. Všechny typy mastektomií se mohou provádět z různých přístupů (různé typy jizev) za účelem co nejlepšího estetického výsledku a tvaru.
Modifikovaná radikální mastektomie je v dněšní době nejradikálnější prováděný výkon pro karcinom prsu a spočívá v odstranění celé prsní žlázy včetně dvorce a bradavky a příslušných uzlin v podpaží.
Prostá mastektomie spočívá v odstranění celé prsní žlázy včetně dvorce a bradavky bez odstranění uzlin.
Subkutánní mastektomie spočívá v odstranění prsní žlázy bez odstranění malého okrsku žlázy pod dvorcem a bradavkou, které zachováváme. Tento výkon pro karcinom prsu je prováděn výjimečně a spíše tohoto výkonu využíváme u takzvané profylaktické mastektomie (preventivní odstranění prsní žlázy u rizikových pacientek), kdy tento výkon významně redukuje riziko karcinomu prsu. Je však nutné zdůraznit, že ani profylaktická mastektomie, nikdy nesníží riziko karcinomu prsu na nulu.
Výběr typu zákroku závisí na velikosti a umístění nádoru, pokročilosti onemocnění, genetických faktorech a také na přání pacientky.
V některých případech lze prs rekonstruovat ihned během jedné operace, jindy později, a to buď implantátem, vlastní tkání nebo kombinací těchto metod.
Načasování rekonstrukce prsu
Dle časového horizontu dělíme rekonstrukce prsu na okamžité a odložené. Okamžitou rekonstrukcí myslíme to, že rekonstrukci prsu provedeme během té samé operace, kdy je vlastní žláza prsu odstraněna. Znamená to tedy, že pacientka má ihned provedenou rekonstrukci a nemusí na nový prs čekat do další operace.
Tuto okamžitou rekonstrukci však můžeme provést jen v určitých případech (pacientka má pouze menší tumor prsu bez metastazování a s výhodou je i to, že ji nečeká ozařování prsu). Právě ozáření rekonstruovaného prsu může významně ovlivnit tvar a strukturu rekonstruovaného prsu, a tím i spokojenost pacientky.
Odloženou rekonstrukcí se myslí to, že vlastní rekonstrukční výkon bude proveden až s odstupem času od původní operace, kdy se prsy odstranily. Je to většinou z toho důvodu, že si není lékař zcela jistý rozsahem a dalším chováním nádoru a okamžitě provedená rekonstrukce by mohla celou situaci zkomplikovat. I přes to, že se dá rekonstruovaný prs ozařovat, je vhodné zvážit odložení rekonstrukce prsu na dobu po dokončení ozařování, jelikož ozařování rekonstruovaného prsu může způsobit jeho deformace, komplikované hojení a někdy může být dokonce nutné odstranění implantátu.
Rekonstrukce prsu implantátem
Rekonstrukce prsu pomocí implantátu je jednou z nejčastějších metod obnovení tvaru prsu po mastektomii. Rekonstrukci implantátem můžeme zvolit ve chvíli, kdy potřebujeme doplnit objem prsů a zároveň máme dostatečné množství zdravé kůže k pokrytí implantátu.
Výhodou této metody je jednodušší a rychlejší operace bez potřeby odebírání vlastní tkáně z jiného místa na těle, což by mělo za následek jizvy a případné oslabení svalových skupin v místě odběru.
Jelikož implantáty mají určitou dobu expirace, nevýhodou může být nutnost výměny implantátu v následujících cca 10-15 letech (tato výměna včetně implantátu je však plně hrazena ze zdravotního pojištění pacientky).
Používají se silikonové implantáty, které se umisťují nejčastěji pod prsní sval. U některých pacientek může být výhodné nejprve provést expanzi kůže (pomocí tzv. tkáňového expandéru), což znamená, že se kůže postupně roztahuje. Po zahojení a dostatečné expanzi kůže, se expandér vymění za trvalý implantát.
Nejčastější komplikací je ztuhnutí okolní tkáně kolem implantátu (tzv. kapsulární kontraktura), což může vyžadovat další chirurgický zákrok. Dále mohou nastat infekční komplikace, odumření části kožního krytu nebo hypertrofické jizvení. I když tyto komplikace se vyskytují spíše sporadicky, může být někdy nutné i odstranění implantátu.
Rekonstrukce implantátem je ideálním řešením u pacientek s dostatkem zdravé kvalitní kůže, u kterých je možné adekvátním doplněním objemu docílit harmonického a přirozeně vypadajícího dekoltu.
Rekonstrukce prsu vlastní tkání
Při této metodě se k obnovení prsu využívá vlastní tělesná tkáň pacientky – nejčastěji z břicha, zad nebo stehna.
Výhodou je přirozenější pocit rekonstruovaného prsu (nevyužíváme umělých materiálů a prs je na pohmat měkčí a přirozenější). Výhodou je i to, že do budoucna odpadá nutnost případné výměny implantátu kvůli kapsulární kontraktuře či jeho prasknutí. Dalším benefitem je také to, že v průběhu života se prs rekonstruovaný lalokem chová podobně jako normální tkáň (např. mění objem při hubnutí nebo přibírání).
Nevýhodou je složitější operace a delší doba rekonvalescence. Také je potřeba počítat s jizvou a případným oslabením svalových skupin na místě, kde byla tkáň odebrána.
Tato metoda je vhodná pro ženy, které nemohou podstoupit rekonstrukci implantátem pro nedostatek kvalitního kožního krytu (předchozí výkon s rozsáhlým odstraněním kůže nebo po ozáření s mohutným jizvením), nebo pro ženy, které nechtějí implantát a jsou ochotné tolerovat jizvy a případné další následky v místě odběru.
Latissimus dorsi lalok (LD flap)
Latissimus dorsi lalok využívá sval a přilehlou kůži z horní části zad – konkrétně široký sval zádový (latissimus dorsi), který má výborné cévní zásobení. Lalok se přesune na přední stranu hrudníku, na původní cévní stopce, kterou není nutno přerušovat, takže není nutné mikrochirurgické napojování. Samotný sval většinou nemá dostatek objemu k vytvoření celého prsu, proto se často kombinuje se silikonovým implantátem, nebo doplněním objemu vlastním tukem pacientky. Výhodou je jeho spolehlivost, relativně jednodušší technika odebrání bez nutnosti mikrochirurgického zákroku a dobře skrytá jizva v oblasti zad po odebrání laloku.
DIEP lalok (Deep Inferior Epigastric Perforator flap)
DIEP lalok využívá kůži a tuk z dolní části břicha – podobně jako při plastice břicha (abdominoplastice). Krevní zásobení laloku je zajištěno pomocí tzv. perforátorů – drobných cév procházejících břišním svalem, které chirurg vyhledá a napojí pod speciálním operačním mikroskopem v oblasti hrudníku. Jelikož je břišní sval částečně narušen, je zde riziko vzniku kýly po operaci, protože je však toto narušení svalu zcela minimální a po odebrání laloku je rána ve svalu pečlivě sešita, je toto riziko vzniku kýly velmi malé. Výsledkem je přirozeně vypadající prs. Operace je časově a technicky náročná, ale má dobré estetické a funkční výsledky. Mezi výhody této operační techniky lze také zahrnout to, že výsledkem této rekonstrukce je i současné provedení abdominoplastiky.
PAP lalok (Profunda Artery Perforator flap)
PAP lalok využívá tukovou a kožní tkáň z vnitřní strany stehna, pod oblastí hýždí. Odebírá se bez svalu, takže nedochází k funkčním ztrátám v oblasti stehna. Je ideální pro štíhlejší ženy, které nemají dostatek tkáně na břiše pro DIEP lalok. Velkou výhodou PAP laloku je skrytá jizva v přirozeném záhybu vnitřní strany stehen. I tento lalok se však musí mikrochirurgicky napojit na cévy v hrudní oblasti. Lalok mívá ve srovnání s DIEP lalokem menší objem, proto je vhodný především u rekonstrukce méně objemných prsů.
Rekonstrukce bradavky a dvorce
Rekonstrukce bradavky a dvorce je závěrečnou fází rekonstrukce prsu, která výrazně přispívá k celkovému estetickému výsledku a psychickému komfortu pacientky. Obvykle se provádí až po úplném zhojení rekonstruovaného prsu, a to nejdříve za 3-6 měsíců po hlavní rekonstrukční operaci.
Rekonstrukce bradavky
Samotná rekonstrukce bradavky může být provedena několika způsoby. Nejčastější metodou je vytvoření výběžku z kůže na povrchu rekonstruovaného prsu lalokem (např. technikou wrap-around-flap), který imituje tvar bradavky.
Rekonstrukce dvorce
Rekonstrukce dvorce se většinou provádí pomocí tetování, které napodobuje pigmentaci přirozeného dvorce. Také lze využít přenosu kožního štěpu z pigmentované oblasti těla (např. z třísla nebo vnitřní strany stehna), avšak v takovém případě je nutné ránu po odběru štěpu zašít.
Tetování dvorce je preferovanou metodou, jelikož zkušený tatér dokáže vytvořit tak věrohodnou náhradu dvorce, že je pouhým okem prakticky nemožné ji odlišit od pravého dvorce.
Všechny tyto techniky se volí individuálně podle přání pacientky, typu předchozí rekonstrukce, kvality kůže a celkového zdravotního stavu. Je také důležité počítat s možnou reoperací, z důvodu ztráty výšky bradavky nebo potřebě korekce pigmentace, jelikož někdy mají tendenci kožní štěpy i tetováže blednout.
Profylaktická mastektomie
Profylaktická mastektomie s rekonstrukcí je chirurgický výkon, jehož cílem je snížit riziko rozvoje karcinomu prsu u žen se zvýšenou genetickou zátěží. Indikuje se zejména u nositelek mutací genů BRCA1, BRCA2 a PALB2, případně u žen s významnou rodinnou anamnézou nebo s výskytem prekancerózních změn prsu.
Estetické výsledky jsou často velmi uspokojivé a rekonstrukce může být provedena ihned při odstranění mléčné žlázy. Existují dva základní typy profylaktické mastektomie, a to subkutánní mastektomie (se zachováním bradavky a dvorce) a kůži šetřící mastektomie, u které se zachovává pouze kožní kryt prsu a bradavka a dvorec se odstraňují. Volba konkrétního postupu závisí na typu rizika, tvaru prsů a samozřejmě také na přání pacientky.
Je důležité zmínit, že při provedení mastektomie vždy zůstává nějaké riziko onemocnění rakovinou prsu. Je to dáno tím, že žláza někdy může vybíhat i do povrchových částí podkožního tuku, kde je však tento malý okrsek žlázy zcela nepostřehnutelný. Z tohoto důvodu je i při maximálním úsilí určité riziko zanechání drobných okrsků v okolí odstraněné žlázy. Tyto okrsky mohou také podlehnout vzniku rakoviny prsu. Riziko, že se tak stane, je však téměř mizivé. Situace se trochu mění v případě, že si pacientka zvolí subkutánní mastektomii. V takovém případě je nutné pacientce zdůraznit, že je nutné při zachování bradavky a dvorce (kvůli jejich cévnímu zásobení), nechat pod dvorcem malé množství žlázy. To má za následek o něco vyšší riziko onemocnění rakovinou prsu, než je tomu u kůži šetřící mastektomie. I tak, je však toto riziko přibližně na úrovni (nebo spíše lehce pod úrovní) běžné ženské populace bez přítomnosti mutace.
Rekonstrukce prsu se nejčastěji provádí pomocí silikonových implantátů. Případně je možné provést rekonstrukci i s využitím již výše zmíněných laloků (Latissimus dorsi flap, DIEP, PAP atd.). U vhodně vybraných pacientek lze rekonstrukci provést v jedné době bez nutnosti dalších operací. Výhodou u profylaktických výkonů je, že není nutná radioterapie, což výrazně zlepšuje estetické i funkční výsledky rekonstrukce a snižuje komplikace.
Celkově lze říci, že profylaktická mastektomie představuje efektivní prevenci významně snižující riziko vzniku rakoviny prsu. Klíčové je důkladné zhodnocení rizikových faktorů, genetická konzultace a multidisciplinární přístup včetně plastického chirurga a onkologa.