Zhoubné kožní tumory
Zhoubné kožní tumory představují skupinu onemocnění s velmi širokým spektrem. Existuje velké množství různých typů nádorů, z nichž každý se chová odlišně a vyžaduje individuální terapeutický přístup. Některé typy mají vyšší tendenci k metastazování (šíření do dalších částí těla), zatímco jiné metastazují jen výjimečně. Důležitými faktory, které ovlivňují chování tumoru, jsou: hloubka šíření do kůže a hlubších struktur, lokalizace na těle a vlastní velikost tumoru.
Základním krokem v léčbě je odstranění tumoru (vyříznutí neboli excize). Následně se řeší, jaký defekt vznikl jeho vyříznutím a jak nejlépe uzavřít postižené místo. Někdy nádor prorůstá až do svalů, šlach, cév nebo nervů. V těchto případech je často nezbytné odstranit i tyto struktury spolu s tumorem, což může vést k následným funkčním poruchám — oslabení či ztrátě svalové funkce, poruchám citlivosti nebo omezenému prokrvení, zvláště v končetinách (např. u nádorů na prstech).
Je důležité, aby byl s pacientem individuálně prodiskutován rozsah zákroku i možná rizika, která s sebou chirurgické odstranění tumoru přináší. Vždy se snažíme odstranit nejen samotný tumor, ale i dostatečný lem zdravé tkáně v jeho okolí (bezpečnostní okraj), čímž se minimalizuje riziko recidivy. Standardní šíře bezpečnostního okraje se pohybuje od několika milimetrů až po několik centimetrů v závislosti na typu tumoru — například 5 mm, 1-2 cm nebo i 3-5 cm.
Diagnosticky může být provedena nejdříve biopsie, kdy se odebere pouze část nádoru k histologickému vyšetření - toto odebrání vzorku však nevede k odstranění tumoru, ale pouze zjištění, o jaký tumor se jedná. Následně po obdržení histologických výsledků, může být zvolen nejvhodnější léčebný postup. Další alternativou je tzv. neširoká excize — kompletní odstranění tumoru s minimálním lemem zdravé tkáně (1-2 mm), po kterém se dále postupuje dle histologického nálezu. U neširoké excize je někdy ještě nutné následné provedení reexcize (znovu vyříznutí) s dostatečným lemem zdravé okolní tkáně.
V některých případech je rána po odstranění tumoru ponechána otevřená do doby, než budou známy definitivní výsledky histologie, tento postup se označuje jako kontrolovaná excize. To umožňuje flexibilnější následnou léčbu, například případné dovyříznutí tumoru nebo esteticky vhodnější uzávěr.
Uzávěr defektu
Po odstranění tumoru je nutné defekt uzavřít. Pokud je defekt malý a kůže v okolí dostatečně posunlivá, lze použít přímé sešití (sutura). Při větších defektech je nutné přistoupit k pokročilejším technikám:
- Kožní štěp - může být buď dermoepidermální (tenčí, dá se odebrat ve velkém množství, místo po odběru - většinou na stehně - se obvykle samo rychle zhojí), nebo štěp v plné síle (estetičtější, méně se jizví, ale lze ho odebrat jen v omezené míře a místo po odběru se musí zašít). Štěp se přišije k okraji rány a zafixuje tzv. bolusem (tlaková bandáž), který se odstraňuje obvykle 3.-6. den po operaci.
- Kožní lalok - část tkáně s vlastním cévním zásobením, která je přesunuta nebo otočena do defektu. Existuje mnoho typů laloků (rotační, transpoziční, posunové aj.) podle způsobu pohybu a využití přebytku okolní tkáně.
- Volný lalok - pokročilá rekonstrukční technika, kdy je lalok kompletně oddělen od těla a přenesen mikrochirurgickou cévní anastomózou do místa defektu. Tento postup se používá při rozsáhlých ztrátách tkáně a umožňuje přenést nejen kůži, ale i sval nebo kost.
Prevence
Kožní tumory často vznikají jako důsledek dlouhodobého působení slunečního záření. Proto je důležité chránit kůži před sluncem, používat krémy s vysokým ochranným faktorem, nosit klobouk a oblečení, které chrání pokožku. Pokud si na kůži všimnete nového vředu, bulky nebo jiného podezřelého útvaru, který se nehojí, neváhejte navštívit kožního lékaře. Čím dříve se nádor zachytí, tím snazší a účinnější je jeho léčba.
Bazaliom
Bazaliom je nejčastější maligní kožní nádor. Typicky se objevuje na místech vystavených slunečnímu záření, především na obličeji a postihuje zejména starší osoby se světlým odstínem kůže. Jeho růst je pomalý a lokalizovaný. Velmi důležité je, že bazaliom téměř nikdy nemetastazuje, i když může být výrazně invazivní a destruktivní v místě svého výskytu, zejména v případech, kdy pacient dlouho odkládá návštěvu lékaře.
Léčba je ve většině případů chirurgická - nádor se odstraňuje s lemem zdravé tkáně o šíři několika milimetrů, přičemž defekt je následně rekonstruován přímým sešitím nebo pomocí místního laloku. V případě složitějších lokalizací, například na nose nebo u nádorů s nejasnými hranicemi, se častěji volí tzv. kontrolovaná excize. Ta spočívá v odstranění nádoru s ponecháním otevřené rány, která se během pravidelných ambulantních kontrol převazuje a sleduje až do obdržení výsledků histologie. Tento přístup umožňuje bezpečnější dosažení radikality (kompletní odstranění), zejména v esteticky citlivých oblastech.
Chirurgický zákrok je možné provést v lokální nebo celkové anestezii, ambulantně či během hospitalizace, v závislosti na velikosti a lokalizaci tumoru. U méně invazivního typu, kterým je takzvaný superficiální bazaliom, lze zvážit i alternativní metody léčby jako je fotodynamická terapie nebo kryoterapie, avšak chirurgická excize zůstává zlatým standardem.
Z histologického hlediska existuje více typů bazaliomu, přičemž nejčastější je nodulární forma. Některé varianty, jako sklerodermiformní nebo infiltrativní bazaliom, jsou agresivnější a náchylné k recidivám (opakovaný výskyt nemoci). Proto je důležitá jak správná diagnostika a časné chirurgické ošetření, tak následné pravidelné sledování pacienta v dermatologické ambulanci. Prognóza je obecně velmi dobrá, pokud je nádor včas rozpoznán a adekvátně léčen.
Spinaliom
Spinocelulární karcinom, známý také jako spinaliom, je druhý nejčastější zhoubný nádor kůže. Často se objevuje na místech dlouhodobě vystavených slunci - například na obličeji, uších, rtech nebo hřbetech rukou. Někdy však vzniká i na kůži, která byla v minulosti poškozena - například po popáleninách, chronických vředech nebo u pacientů s oslabenou imunitou.
Oproti bazaliomu se spinaliom může chovat agresivněji, roste rychleji, může prorůstat do hlubších vrstev kůže a v některých případech metastazovat do lymfatických uzlin nebo jiných částí těla. Projevuje se jako tuhá na povrchu členitá bulka nebo vřed, který se časem zvětšuje, může být bolestivý a často krvácí nebo mokvá.
Základem léčby je chirurgické odstranění nádoru. Lékař při operaci vyřízne i několik milimetrů zdravé tkáně kolem nádoru - to zvýší pravděpodovnost, že bude nádor odstraněn celý. U rizikovějších nádorů se tento okraj dělá větší, někdy až do jednoho centimetru. Pokud se potvrdí šíření nádoru do lymfatických uzlin nebo jinam, může být nutná další léčba, například ozařování, další chirurgický zákrok nebo celková léčba formou chemoterapie či moderní imunoterapie.
Výsledky léčby bývají velmi dobré, pokud je nádor zachycen včas. U některých typů spinaliomu je ale větší riziko, že se nádor vrátí nebo rozšíří. Proto je po odstranění nádoru velmi důležité chodit na pravidelné kontroly, kdy se monitorují změny na kůži i případné změny v lymfatických uzlinách.
Maligní melanom
Maligní melanom je jedním z nejagresivnějších kožních tumorů se stále častějším výskytem.
Diagnostice, léčbě a prevenci tohoto nádoru je věnována samostatná kapitola ZDE.
Další typy kožních nádorů
Kožní lymfomy
Kožní lymfomy jsou vzácné nádory, které vznikají z určitých bílých krvinek (lymfocytů), ale postihují především kůži. Nejčastějším typem je mycosis fungoides, který se může zpočátku podobat ekzému a projevuje se jako svědivé červené skvrny nebo ložiska. Postupně se ale mohou změnit v hrbolky nebo nádory. K určení diagnózy je potřeba odebrat vzorek kůže a vyšetřit ho pod mikroskopem. Léčba se liší podle rozsahu postižení a může zahrnovat masti, světelnou terapii, léky nebo jejich kombinaci. Cílem je zpomalit vývoj nemoci a zmírnit příznaky.
Kožní sarkomy
Kožní sarkomy jsou vzácné zhoubné nádory, které vznikají z hlubších vrstev kůže, jako je vazivo nebo cévy. Mezi nejčastější typy patří Kaposiho sarkom, angiosarkom a leiomyosarkom. Tyto nádory obvykle rychle rostou, mohou zasahovat do okolních tkání a někdy se šířit do dalších částí těla. Léčba obvykle začíná chirurgickým odstraněním nádoru, ale někdy je potřeba i ozařování nebo chemoterapie.
Dermatofibrosarcoma protuberans
Tento nádor roste pomalu, ale často se vrací, pokud není dostatečně široce odstraněn. Nejčastěji se objevuje na trupu nebo horní části těla jako tvrdý, pomalu rostoucí červenohnědý uzlík. I když se většinou nešíří do jiných částí těla, má tendenci se šířit daleko v podkoží, a proto musí být odstraněn chirurgicky s rozsáhlým okrajem zdravé kůže (3-5cm), aby se minimalizovalo riziko jeho návratu.
Karcinom z Merkelových buněk
Tento vzácný, ale velmi agresivní nádor kůže roste rychle a často se šíří do mízních uzlin i jiných orgánů. Nejčastěji se vyskytuje u starších lidí na hlavě, krku nebo končetinách jako červenofialový, nebolestivý hrbolek. K potvrzení diagnózy je nutné speciální histologické vyšetření vzorku kůže. Léčba bývá kombinovaná a zahrnuje operaci, ozařování a někdy i chemoterapii. Výsledek léčby závisí na tom, jak brzy byl nádor zachycen a jak moc se už stačil rozšířit.